اشترك بخدمة العيادة
معلومات الحساب الشخصية
الجنس
ذكر
أنثى
الحالة الاجتماعية
متزوج
عازب
معلوماتك الصحية
ماهو الهدف من الحمية
( زيادة وزن / خسارة وزن / علاج حالة مرضية / تغذية حوامل أو غيرها )
كم وجبة تتناول في اليوم؟
الوقت الذي تشعر به في الجوع؟
هل تتناول اي مكملات غذائية او ادوية؟
نعم
لا
كم كأس ماء تشرب في اليوم؟
هل تمارس الرياضة او المشي؟
نعم
لا
هل يوجد اي مشاكل صحية؟
نعم
لا
هل تعاني من نفخة او إمساك؟
نعم
لا
معلوماتك الصحية
هل تعاني من مبيض متعدد الكييسات؟
نعم
لا
هل خضعت لعمليات جراحية سابقا؟
نعم
لا
ما هي الاطعمة التي تسبب لك الحساسية؟
ما هي الاطعمة التي لا تحب تناولها؟
يرجى الإنتباه أثناء تعبئة الاستمارة لانها مسؤوليتك و اي خطأ بالمعلومات المزودة يقع على عاتقك
إرسال البيانات